内容
(一)精神损害后果“严重”程度界定:附从性原则与突破
学术界关于医疗责任中精神损害范围目前形成了以下共识:其一,轻微精神损害不予赔偿,并且现行赔偿规定范围过于狭窄;其二,对致受害人死亡、伤残情形会给患者本人及其近亲属造成精神痛苦,即将精神利益损害视作死亡或伤残侵害后果,具有附从性,应当认定为造成严重后果。
但是,若只遭受纯粹精神利益损失,是否能够获得精神损害赔偿尚存争议。从大多数判决来看,适用精神损害赔偿附从性规则,法院均以未达到伤残等级,判定精神损害未达到“严重程度”,而否定了抚慰金请求权,即并不承认精神损害赔偿请求权的独立性,而且这一规则还起着基础性作用。
然而依据医疗责任中精神损害赔偿所体现的立法价值取向,从附从性逐渐向独立性转变,突破死亡或伤残狭窄范围界定,无疑具有合理性与公平性。精神痛苦具有主观性、个体差异性、隐藏性和难以证实性,难以形成统一精神损害严重后果标准或外化表现形式。司法实践中,部分地区对“严重后果”进行了限制性解释,建立了“严重后果”分级,但仍缺乏具体操作性。对此,需要纠正将医疗过失造成的精神损害赔偿和死亡、伤残等级判定简单挂钩做法,应根据个案受害人所遭受的精神损害程度来具体判断。以受害人所受的精神损害程度为认定基础,衡量精神痛苦本身,借鉴医学科学经验,对不同应激反应划分出不同等级,并运用伤残等级、侵权情节等客观表现,对精神损害程度加以修正,最终判定精神损害的严重程度,此为独立性规则。
(二)医疗精神损害赔偿功能定位:区别于一般民事侵权
精神损害赔偿金功能与相当赔偿金额的量定,是精神损害赔偿制度的核心。医疗责任中精神损害赔偿应当定位于象征性抚慰功能,或兼具部分补偿功能,金额不宜过高,不具备完全填补损害和惩罚功能。但仅有抚慰与补偿功能也是不够的,应尽可能具有阻碍损害发生并发挥法律惩罚与威慑作用。目前司法实践中法官对医疗侵权精神损害赔偿金额的确定确也体现出了一定的惩罚性功能。
(一)医疗诉讼中精神损害赔偿契约责任的发展
患方追究医方的精神损害赔偿责任时,存在请求权责任基础的竞合与选择问题。传统民法理论认为,基于合同提起精神损害赔偿不能获得支持,但从比较法来看,大陆法系对于违约中主张精神损害赔偿问题逐步走向宽松,精神痛苦抚慰金请求由侵权责任扩大到违约责任。在我国,立法者完全支持违约责任和侵权责任的竞合理论,《民法典》第186条对侵权责任与契约责任请求权的竞合做出了规定,发展了创设性规定,相应扩大了医疗事故契约责任适用范围。据此,一些典型改善型医疗合同中,如医疗美容、人工辅助生育等,在有明确合同约定,且合同是义务来源时,就没有理由避开合同责任工具,可以主张违约责任或侵权责任获得损害赔偿。
而采用违约责任制度处理“医疗服务合同纠纷”,是否可以获得精神损害赔偿,须结合我国民法理论与《民法典》规定进行分析。《民法典》调整了契约责任与侵权责任关系,其中第996条规定了责任竞合情形下精神损害赔偿,可以请求违约方承担精神损害赔偿责任,并与《民法典》第186条关于请求权基础的竞合,在体系与逻辑上形成一致。由此,违约责任可以请求精神损害赔偿符合加强人格权保护的比较法发展趋势。
(二)精神损害赔偿的侵权责任和契约责任趋同化
产生责任竞合的根本原因,在于契约责任与侵权责任各具有优势与缺陷,难以形成绝对。侵权行为通常并不适合处理医疗纠纷,而使用债务不履行,也不能切合医疗契约特性。在医疗关系中,主要是既存利益而不是将来利益受到了侵害,只不过这种既存利益以医疗合同作为背景,这或许是舍违约责任而采用侵权责任的一个原因。以合同为基础的医疗损害诉讼,在我国司法实践中并不占主导地位,采用侵权法处理损害赔偿问题,是受害人更常见的选择。医疗合同中一般不会有违约金的约定,违约责任优势几乎不存在,医疗关系的特殊性,与所含伦理性成分,决定了徒具合同之名,实际上是侵权法的延伸。尽管请求权基础不同,医疗纠纷案件中的核心依然是关于是否存在过错、因果关系以及参与程度的事实认定问题。此既是在解决侵权责任,也是解决违约责任的构成要件。违约责任和侵权责任之间的差异不复存在,赔偿范围逐渐趋同。
我国司法实践证明了允许法官依据原因力比例规则在100%和0%之间确定赔偿数额,即依据可归责于医疗过失原因力大小来分配损害赔偿责任。
(一)原因力比例赔偿适用于医疗精神损害赔偿的妥当性
对于精神损害抚慰金是否适用原因力比例赔偿规则,在大部分案例中,精神损害抚慰金属于按原因力比例赔偿项目。在小部分案例中,法官认为精神损害抚慰金是对死者近亲属精神抚慰,不属于医疗责任范围内应按原因力比例赔偿项目,应由医疗机构全额向受害人或近亲属赔付,故而需要根据医疗机构过错程度、当地经济发展水平、受害人精神痛苦严重程度或依据省高院确定的最低赔偿标准进行酌定。此时还需要讨论精神损害抚慰金的赔偿实质,以及是否应当将丧失诊疗机会(生存机会)等特殊情形列入原因力比例赔偿范围。值得强调的是,医疗过失与精神损害后果之间需要存在必然的、内在的、本质的联系,否则将诱导更多的被侵害人随意提起诉讼,主张精神损害赔偿。
(二)医疗精神损害赔偿适当性与有限性
精神损害是“真实”和值得补偿的,但它们必须受到小心控制。如果每个伤害都得到精神赔偿,那么这可能会导致法律保护商业化。因此需要通过限定适用范围或最高幅度予以规范。对医疗精神损害赔偿进行限制可提高治疗效率,减少医生基于对法律责任的恐惧而实施的过度防御性医疗,最终将使患者受益,并降低医疗总成本。
我国医疗精神损害赔偿,其功能首先定位于抚慰功能,也就决定了其赔偿数额的有限性,要考虑医疗机构负担能力与医院公益性,应当对赔偿数额适当限制。我国绝大多数医疗机构属公立医院,医疗机构并非以一般市场营利性模式运行,医疗机构承担完全市场化的精神损害赔偿责任,缺乏逻辑上一致性。如果赔偿数额超过必要程度,医院为了寻求经费平衡,必然转嫁到全体患者身上,导致医疗费用循环增长,最终会抹杀精神损害赔偿制度内在合理性。
因此,要在医患双方利益之间建立起平衡关系,并随社会与经济发展,不断进行动态调整。一方面,应当制定适当的医疗过失精神损害赔偿上限范围,可提高赔偿一致性、可预测性与公平性。另一方面,由于各省经济发展不均衡,追求精神损害抚慰金的统一性,可能会造成新的不平等。审判实践中的主流意见是设定最高额限制,这有利于使其符合医疗机构负担能力和当前经济社会发展水平,体现精神损害赔偿的抚慰金和一定补偿性,但不宜采用固定金额,而是采用浮动标准。
目前医疗精神损害赔偿制度的主要缺陷在于它未能使医疗机构承受足够的经济压力来避免损害的发生,对患者起不到抚慰与补偿作用。受害人所受精神伤害的严重程度界定,宜引入按损害等级分层赔偿,对于纯粹造成重大精神痛苦,同样可获得精神损害抚慰金,由附从性向独立性转变,由客观方面加以认定,变为客观认定与主观感受并重。限制精神损害赔偿责任理由在于法政策,医院多为公立性质并具有公益性,精神损害难以量化,其功能定位以抚慰性为主、补偿性为辅。医疗精神损害赔偿违约责任和侵权责任的赔偿范围逐渐趋同,但此中竞合存在举证责任与证明力平衡方面的差异。精神损害抚慰金是否适用原因力比例赔偿规则,司法实践有关案例中呈现出适用与否定不同判决,否定性判决主要涉及丧失生存机会、医疗伦理责任及具有特殊性案件(不具有附从性)中。一个完全贯彻原因力比例赔偿规则的责任体系,在医疗责任精神损害赔偿中将极难操作。需要在患者利益、行为自由与责任承担之间,基于法政策、价值判断进行新的评估选择与平衡,而精神损害赔偿功能是平衡之中核心考量要素。
(本文文字编辑马宇航。本文未经原文作者审核。本文为中国民商法律网“原创标识”作品。凡未在“中国民商法律网”微信公众号正式发布的文章,一律不得转载。)
文献链接:《医疗精神损害赔偿研究》